Problematika informovaného souhlasu se zákroky v rámci procesu změny pohlaví

Během necelé dekády zaznamenal západní svět výrazný nárůst počtu dětí a dospívajících, kteří usilují o změnu pohlaví

Navzdory tomu, že genderově afirmativní péče má již určitou historii, zůstávají sociální, lékařské i chirurgické zákroky často podloženy nekvalitními důkazy. Postupem času se více do popředí dostávají rizika těchto zásahů, například medikalizace dočasných identit u dospívajících, což je částečně dáno rostoucím povědomím o lidech, kteří proces změny pohlaví zvrátili (lidé, kteří prošli detranzicí). /Někteří trans lidé se však k detranzici neodvažují z důvodu obav ze ztráty LGBT přátel a jejich podpory. pozn. aut./

Rizika spojená s genderově afirmativní péčí by měla být eticky ošetřena prostřednictvím důkladného procesu informovaného souhlasu

Tento proces zahrnuje sdílení informací o očekávaných přínosech, známých rizicích, dlouhodobých výsledcích a alternativních možnostech léčby, a to způsobem, který zajistí, že pacienti i jejich rodiče těmto informacím porozumí. Přesto je tento proces často ovlivněn chybnými odbornými předpoklady, nedostatečně kvalitními úvodními hodnoceními a nepřesnými či neúplnými informacemi předkládanými pacientům a jejich rodinám.

V článku se také analyzují údaje týkající se sebevražd a kriticky se hodnotí omezení tzv. holandských studií, které tvořily základ pro mnohé intervence. Autoři zdůrazňují, že je důležité odlišovat osobní přesvědčení o genderově afirmativní péči od objektivních faktů. Správně vedený proces informovaného souhlasu může rodičům a pacientům pomoci lépe se připravit na složitá rozhodnutí a zároveň snížit etické dilema odborníků. Nicméně, i když je tento proces proveden pečlivě, zůstávají některé klinické situace stále nejisté a nejednoznačné.

Je nezbytné znovu promyslet význam, účel, indikace a samotný proces informovaného souhlasu u transgender-identifikované mládeže

Rodiče dětí, které vykazují genderově netypické chování, často zvažují sociální přechod již v předškolním věku nebo na prvním stupni základní školy. Rodiče starších dětí a dospívajících pak řeší, zda podpoří jejich přání prezentovat se jako opačné pohlaví, užívat blokátory puberty, hormony pro změnu pohlaví a případně plánovat chirurgické zákroky. Mladí lidé na vysoké škole zase často poprvé otevřeně deklarují novou genderovou identitu a mohou podstoupit hormonální terapii nebo operace bez vědomí svých rodičů.

Prof. Dr. Levine je uznávaným odborníkem v oboru transgender medicíny

Dr. Stephen B. Levine je odborník na genderovou dysforii a genderovou identitu. Je významným členem Americké psychiatrické asociace a profesorem s mnohaletými zkušenostmi v oblasti genderu a sexuality. Dr. Levine předsedal komisi, která vytvořila průkopnické standardy péče pro osoby trpící genderovou dysforií, a byl hlavním editorem tří vydání knihy Handbook of Clinical Sexuality for Mental Health Professionals. V roce 1974 založil kliniku pro genderovou identitu, kterou dodnes vede jako spoluředitel. Světově uznávaný odborník a specialista Dr. Levine hovoří o nebezpečích léčby řízené genderovou ideologií místo vědeckých poznatků.

Když si rodiče dětí a dospívajících nejsou jisti, obracejí se obvykle na své praktické lékaře

Když si rodiče dětí a dospívajících nejsou jisti, obracejí se obvykle na své praktické lékaře, kteří je následně odkazují na specializovaná genderová centra. Rodiče i doporučující lékaři předpokládají, že odborníci na genderovou problematiku provedou důkladné a komplexní hodnocení. Ve skutečnosti jsou však tato hodnocení před doporučením k hormonální nebo chirurgické léčbě často překvapivě krátká (Anderson & Edwards-Leeper, 2021) a obvykle končí doporučením k genderově afirmativní léčbě.

Žádný pevně stanovený standard pro získávání informovaného souhlasu od pacientů a jejich rodin neexistuje

Přestože existují všeobecně uznávané nedostatky v důkazech podporujících genderově afirmativní intervence (National Institute for Health & Care Excellence, 2020a; 2020b), neexistuje žádný pevně stanovený standard pro získávání informovaného souhlasu od pacientů a jejich rodin. Není shoda ani na tom, jaké prvky by hodnocení mělo obsahovat, ani jak by měl být samotný proces informovaného souhlasu prováděn (Byne et al., 2012). Tyto rozdíly vedou k nesrovnalostem mezi jednotlivými odborníky, klinikami i státy.

Sociální přechod, hormonální terapie a chirurgické zákroky mají zásadní dopad na životy mladých pacientů i jejich rodin

Odborníci mají odpovědnost zajistit, aby byly všechny možné důsledky těchto kroků jasně a důkladně vysvětleny, a to s dostatečným časovým prostorem před tím, než se přistoupí k jakémukoli aspektu přechodu. Proces informovaného souhlasu nemá bránit přechodu samotnému, ale slouží k tomu, aby rodiny byly poučeny o aktuálním stavu vědeckých poznatků, na nichž jsou rozhodnutí o přechodu založena.

Jelikož sociální přechod, hormonální terapie a chirurgické zákroky ( jejich provedení ) nejsou vědecky jednoznačně podloženy, je jejich etické provedení možné pouze tehdy, pokud předchází důkladný a plně informovaný souhlas.

„Podporování sociální tranzice u genderově dysforických dětí je experimentální léčba, která vystavuje tyto děti zvýšenému riziku duševních a fyzických problémů.“

[ Hardin, Neal, ADF Legal. "Psychiatrist Dr. Stephen Levine Discusses the 'Science' Around Gender Dysphoria." Alliance Defending Freedom, August 8, 2022, dostupné online, přístup: 14.02.202. ]

Etické otázky spojené s informovaným souhlasem

Informovaný souhlas je v medicíně zásadní koncept, který vychází z etických i právních principů. Etická stránka se zaměřuje na dobročinnost, spravedlnost a respektování autonomie pacienta, zatímco právní hledisko se týká ochrany před nekalými praktikami (Katz et al., 2016).

Aby pacient mohl platně udělit souhlas s léčbou, musí být schopen rozhodování a splňovat věková kritéria (Katz et al., 2016). U nezletilých hraje klíčovou roli souhlas rodičů, kteří jednají jako jejich zákonní zástupci, protože kognitivní schopnosti dětí a dospívajících nejsou ještě plně vyvinuté (Grootens-Wiegers et al., 2017).

Proces informovaného souhlasu zahrnuje tři hlavní kroky: poskytnutí informací o diagnóze, navrhované léčbě a jejích alternativách; posouzení porozumění pacienta a jeho pečovatelů; a finální udělení souhlasu prostřednictvím podpisu (Katz et al., 2016). V USA existuje dlouhá právní tradice požadující, aby lékaři důkladně informovali pacienty o výhodách, rizicích a nejistotách spojených s léčbou (Lynch, Joffe & Feldman, 2018).

V souvislosti s trans-identifikovanou mládeží se objevují etické obavy spojené s nedostatečným informovaným souhlasem

Hlavní problémy zahrnují chybná východiska odborníků, nekvalitní proces hodnocení a neúplné či zavádějící informace poskytované pacientům a jejich rodinám. Tyto obavy se prohlubují s rostoucí poptávkou po genderově afirmativní péči, která vedla ke zjednodušení procesu souhlasu. Kvůli spěchu často chybí podrobné diskuse o možných rizicích a nejistotách, zejména pokud k lékařským zásahům dochází v raném věku, před dosažením plné zralosti.

Rostoucí poptávka a její dopad na kvalitu informovaného souhlasu

Ještě před několika desetiletími byla transgender identifikace považována za velmi vzácnou. Přestože přesná data o výskytu mezi mládeží nejsou dostupná, u dospělých se uvádělo 2–14 případů na 100 000 obyvatel (APA, 2013). Od roku 2006 však začal počet trans-identifikovaných mladých lidí prudce růst, přičemž výrazný nárůst byl zaznamenán kolem roku 2015 (Aitken et al., 2015; de Graaf et al., 2018). V současnosti se podle průzkumů 2–9 % amerických středoškoláků identifikuje jako transgender, přičemž na vysokých školách se genderově různorodě identifikuje 3 % mužů a 5 % žen (American College Health Association, 2021; Johns et al., 2019; Kidd et al., 2021).

Dříve transgender mládež obvykle usilovala o přechod na opačné pohlaví, ale v posledních letech roste počet těch, kteří se identifikují jako nebinární

Dříve transgender mládež obvykle usilovala o přechod na opačné pohlaví, ale v posledních letech roste počet těch, kteří se identifikují jako nebinární (Chew et al., 2020). Studie ukazují, že většina trans-identifikovaných mladých lidí (63 %) nyní spadá do této kategorie (Green et al., 2021). Výrazný nárůst zájmu o genderově afirmativní péči je patrný zejména u biologických žen, které v dospívání žádají o změnu pohlaví (Zucker, 2017). Často se u nich objevují i další psychické potíže, například ADHD, autismus nebo traumata (Becerra-Culqui et al., 2018; Kozlowska et al., 2021).

Zvýšený zájem o genderovou medicínu vedl k výraznému růstu počtu pacientů

Například britská genderová klinika Tavistock zaznamenala v roce 2009 pouze 51 žádostí o péči, ale v letech 2019–2020 toto číslo vzrostlo na 2728, což je 53násobný nárůst (Tavistock & Portman NHS Foundation Trust, 2020). Podobně narostl počet transgender zdravotních center v Severní Americe, Austrálii a Evropě (HRC, nedatováno).

Tento dramatický nárůst vytvořil tlak na lékaře a zdravotnické instituce, aby urychlili diagnostický proces. Výsledkem je model péče založený na informovaném souhlasu, který nevyžaduje hodnocení duševního zdraví a umožňuje předepsání hormonů již po jedné konzultaci, pokud pacient nebo jeho zákonný zástupce souhlasí (Schulz, 2018). Tento přístup se rozšířil i na nezletilé pacienty (Planned Parenthood League of Massachusetts, nedatováno).

Přestože tento model zjednodušuje přístup k péči, ohrožuje podstatu informovaného souhlasu. Pokud pacienti neobdrží dostatečné informace o všech rizicích a alternativách, jejich autonomie není skutečně respektována.

Vliv předpokladů odborníků na proces informovaného souhlasu

Mnozí transgender mladí lidé pevně věří, že lékařský přechod jim zásadně zlepší kvalitu života. Odborníci, kteří zastávají genderově afirmativní přístup, vycházejí z přesvědčení, že děti a dospívající nejlépe vědí, co potřebují k dosažení štěstí (Ehrensaft, 2017). Tito lékaři považují za svou roli podporu pacientových přání ohledně hormonální léčby a chirurgických zákroků, čímž upřednostňují princip autonomie před zásadami prospěchu a neškodnosti (Clark & Virani, 2021).

Mnozí genderově afirmativní specialisté vycházejí z teorie menšinového stresu, která tvrdí, že psychické potíže transgender jedinců jsou důsledkem diskriminace a že změna pohlaví je zmírní (Rood et al., 2016; Zucker, 2019). Někteří dokonce tvrdí, že genderově afirmativní péče dokáže nejen snížit depresi a úzkost, ale i zlepšit neurokognitivní funkce (Turban et al., 2018; 2020). Tato tvrzení jsou však sporná, a to i mezi zastánci transgender medicíny (Strang et al., 2018; van der Miesen et al., 2018). Dále existují důkazy, že psychiatrické potíže často předcházejí genderové dysforii, což zpochybňuje teorii menšinového stresu jako hlavní příčinu těchto problémů (Bechard et al., 2017; Kaltiala-Heino et al., 2015; Kozlowska et al., 2021).

Nejlepší dostupné důkazy ukazují, že přínosy "gender afirmativní péče" nejsou dostatečně prokázány

Přestože mnoho odborných lékařských organizací podporuje genderově afirmativní péči, nejlepší dostupné důkazy ukazují, že její přínosy nejsou dostatečně prokázány (Clayton et al., 2021; NICE, 2020). Navíc existují významná zdravotní rizika, například pro plodnost, kosti a kardiovaskulární zdraví (Alzahrani et al., 2019; Biggs, 2021).

Některé studie tedy vyvracejí předpoklad, že nejlepším způsobem řešení genderové dysforie je automatické potvrzení nové genderové identity skrze lékařské zákroky

Diagnostická kritéria pro genderovou dysforii (DSM-5) a genderovou inkongruenci (ICD-11), která jsou zásadní pro poskytování lékařské péče, se neustále vyvíjejí.

Odborníci se neshodují na tom, zda by měla být přítomnost úzkosti klíčovým faktorem diagnózy (jak uvádí DSM-5) nebo zda je irelevantní (podle ICD-11). Zároveň tyto diagnózy nebyly nikdy řádně testovány v praxi.

Neexistují žádné randomizované kontrolované studie, které by prokázaly, že afirmativní intervence jsou účinnější než jiné přístupy

Není ani jasná shoda na tom, jaká kritéria by měla být použita k hodnocení úspěšnosti těchto intervencí. Dlouhodobé studie s pevně stanovenými měřítky výsledků jsou vzácné a jejich závěry jsou nejednotné. Kvalitnější výzkumy s delším sledováním neprokázaly trvalé zlepšení duševního zdraví.

Dopady lékařských intervencí na oblasti jako je duševní zdraví, fyzické obtíže, vzdělávání, pracovní stabilita nebo sociální začlenění nejsou dostatečně prozkoumány

Studie však ukazují, že transgender dospělí často čelí vážným psychickým a sociálním problémům včetně sebevražedných sklonů. Při diskusi o přístupu k trans-identifikované mládeži je nutné vzít v úvahu tato rizika.

Výzkum alternativních metod, jako je psychoterapie nebo bdělé čekání, je stejně omezený jako výzkum lékařských intervencí. Chybí systematické sledování pacientů v předem stanovených intervalech a bez kontrolních skupin, což by mělo být pacientům a jejich rodinám sděleno.

Jedním z nejvíce zpochybňovaných tvrzení některých odborníků je, že transgender mládež se „narodila ve špatném těle“. Tento názor vede k tomu, že klinici nepovažují za nutné řešit etické otázky spojené s doporučováním tělesně měnících zákroků na základě nedostatečných důkazů. Kritici upozorňují, že genderová identita je výsledkem kombinace biologických, psychosociálních a kulturních faktorů.

Příčiny genderové inkongruence v dětství a dospívání nejsou plně objasněny

Výzkum mozku i genetické studie naznačují, že biologie hraje určitou roli, ale není jediným faktorem. Navíc se ukazuje, že prudký nárůst počtu dospívajících s transgender identitou může být částečně ovlivněn sociálními faktory a vlivem vrstevníků, což se projevilo i během pandemie COVID-19. Pokud lékaři poskytují nevratnou léčbu na základě potenciálně dočasných identit, vznikají závažné etické otázky.

Rychlé a povrchní hodnocení genderové dysforie u mladých lidí je stále častější. Odborníci upozorňují na to, že současný systém duševní péče často selhává v identifikaci skutečných příčin genderové dysforie u mládeže. Diagnóza je často stanovena bez hlubší analýzy vývojových, rodinných a sociálních faktorů, které mohou na genderovou identitu působit.

Mnoho rodičů nesouhlasí s přístupem, který automaticky považuje afirmaci genderové identity za nejlepší řešení. Vytvářejí podpůrné skupiny a požadují důkladnější psychoterapeutická vyšetření, která by pomohla určit příčiny genderové dysforie a zvážit i jiné než lékařské možnosti.

Odborníci varují, že genderoví „specialisté“ často podceňují nejistotu ohledně trvalosti genderové identity u dětí a dospívajících

Také dlouhodobé důsledky přechodu na jiný gender nejsou dostatečně prozkoumány. Bohužel se tyto informace často pacientům a jejich rodinám plně nesdělují.

Význam informovaného souhlasu obvykle zakrývají tři problémy: nápadné problémy s duševním zdravím, nejistota ohledně osobní schopnosti nezletilého pochopit nezvratnou povahu zásahů a nesouhlas rodičů. Neuspěchaný proces informovaného souhlasu pomáhá poskytovateli péče, rodičům i pacientovi.

Velkým problémem je šíření dezinformací ohledně rizika sebevraždy u transgender mládeže. Někteří lékaři tvrdí, že pokud dítě neprojde okamžitou tranzicí, hrozí mu vážné psychické problémy včetně sebevraždy. Tento narativ je však zkreslený a může vést k neuváženým rozhodnutím.

Výzkum ukazuje, že genderová dysforie u dětí často přirozeně mizí dosažením dospělosti

Některé studie naznačují, že až dvě třetiny dětí, které splňovaly diagnostická kritéria pro genderovou dysforii, tuto identitu v dospělosti opustily. Vlivem prosazování sociální tranzice se však tento přirozený vývoj může měnit a vést k vyšší pravděpodobnosti setrvání v transgender identitě.

Novější studie ukazují, že počet lidí, kteří po tranzici litují svého rozhodnutí, může být vyšší, než se dříve předpokládalo

Přestože dřívější výzkumy uváděly nízké míry detranzice, novější data ukazují, že může trvat až deset let, než se lítost projeví. To naznačuje, že v budoucnu může přibývat lidí, kteří se rozhodnou tranzici zvrátit.

Zdravotníci by měli pacientům a jejich rodinám otevřeně sdělovat, že neexistuje žádný test, který by mohl přesně předpovědět, kdo si genderovou identitu udrží a kdo se později rozhodne pro detranzici. Informace o této nejistotě by měly být součástí procesu informovaného souhlasu před jakoukoli lékařskou intervencí

Profesor Levine a autoři dále píší: "Mladí lidé, kteří dosáhli plnoletosti, ale nedosáhli plného zrání mozku, představují jedinečnou výzvu. Je dobře známo, že přestavba mozku probíhá během třetí dekády života, přičemž prefrontální kůra zodpovědná za výkonnou funkci a kontrolu impulzů dozrává jako poslední (Katz et al.,2016 ). "Rostoucí počet detransitionerů, kteří byli dost staří na to, aby legálně souhlasili s přechodem, ale kteří se po dosažení poloviny 20. let již necítili být transgender, vyvolává další obavy o tuto zranitelnou věkovou skupinu" (Littmanová, 2021; Vandenbussche, 2021 )". 

[ Levine, S. B., Abbruzzese, E., & Mason, J. W. (2022). "Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults." Journal of Sex & Marital Therapy, 48(7), 706–727. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2046221 ]

Závěrem nezbývá než opět zdůraznit, že transgenderové operace v rámci "péče potvrzující pohlaví" jsou druhým oborem medicíny, ve kterém jsou pocity pacienta nadřazeny nad poznání současné lékařské vědy 21. století. Jsou-li momentální pocity a touha vyhovět "pohodlí" nadřazeny vědeckému poznání, měli bychom si tuto skutečnost uvědomit dříve, než poprvé řízne skalpel. Právě chirurgické zákroky jsou již zcela nevratné. 

#zachraňteděti #zachraňmeděti #děti #trans #ideologie #LGBT #souhlas #pohlaví #změna #identita #covid #nákaza